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盘点|EHJ 2019年度重要研究梳理系列

欧洲心脏病学杂志年头巨献:由多名心血管范畴世界资深专家对急性冠脉综合症、冠脉介入医治、瓣膜性心脏病、心律失常、心力衰竭、印象、主动脉及外周血管及防备等多个范畴2019年发布的数百项凯发体育app研讨进行了整理,令读者获益匪浅。

本期咱们全文翻译了由欧洲闻名心脏病专家:Andreas Baumbach、Christos V Bourantas、Patric W Serruys及William Wijns针对2019 年在NEJM、Lancet、EHJ、JACC、Circulation、BMJ等威望杂志宣布的60篇冠脉介入相关研讨及攻略和共同进行的整理和总结,借新春降临之际奉献给国内心血管范畴的读者。

本文由河南华中阜外医院心内科孟华医师全文翻译,首都医科大学隶属北京安贞医院刘巍教授校对。

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前语


经皮冠状动脉介入医治研讨的重点是优化医治战略,开发能够改进效果的新式器械和药物疗法,并且树立危险分层,辨认能够从针对动脉粥样硬化演化的这些新式疗法中获益的高危患者。

些重要的临床研讨报导了在阻塞性冠状动脉疾病患者中运用不同医治战略及支架的效果,攻略也对这些患者的办理进行了引荐。本文的意图是总结2019年宣布的关键性研讨,并评论其对临床实践的影响。


心脏骤停和ACS患者的血运重建

心脏骤停后冠脉造影术研讨是一个里程碑式研讨,这项研讨改变了对院外心脏骤停成功复苏的非STEMI患者的入院办理战略1。

在这项前瞻性多中心研讨中,归入了552例开始发现为可电击的心律、且无显着非心源性原因导致的院外心脏骤停的患者,在神经功用康复后随机分为立刻冠脉造影必要时PCI组和推延冠脉造影组。急性血栓性阻塞在立刻血管造影组中仅占3.4%,在推延血管造影组中占7.6%。出院时的生计率及90天随访时的生计率在立刻血管造影组及推延造影组间差异无统计学含义。此外,两组复合结尾未见明显差异。

此项研讨成果与从前的调查性研讨成果相悖,从前观念以为推延经过侵入性手法来点评冠脉解剖是不妥的,而该研讨却以为立刻冠脉造影与推延冠脉造影都是合理的。

相反地,COMPLETE研讨必定了在STEMI兼并多支血管病变患者中进行活跃血运重建的价值2。

在该研讨中,归入4041名患者,1:1随机分为彻底血运重建组和仅干涉罪犯血管医治组,均匀随访3年,复合首要结尾事情心血管逝世和心肌梗死发生率在彻底血运重建组明显低于仅处理罪犯病变组。

值得注意的是,无论是在住院期间仍是出院后45天内再次入院行彻底血运重建,两组获益是类似的。可是,这种比较并非随机,再次手术的时刻是由术者决议的。

在NSTEMI患者中彻底血运重建对预后的影响有待进一步研讨。

缓慢冠状动脉综合征

血运重建vs药物医治

虽然强有力的根据支撑在STEMI患者中,彻底血运重建能够改进患者的预后,可是关于缓慢冠脉综合征患者中PCI对预后的价值,相关研讨成果纷歧。

一项回忆性研讨剖析归入了16029名患者,关于PECT心肌灌注显像证明缺血负荷>5-10%的患者,前期手术或经皮血运重建可改进预后3。

可是,归入了1379名进行了负荷灌注成像及定量冠脉造影的安稳性冠心病患者的COURAGE研讨临床成果的过后剖析并未证明这些发现4。该研讨经过7.9年的随访发现,根据血管病变数目界说的CAD严峻程度而并非缺血的严峻程度是生计的猜测因子,与最佳药物医治比较,PCI联合最佳药物医治也并不能改进预后。更重要的是,缺血程度或CAD与医治战略之间没有相互效果。

与这些研讨不约而同,ISCHEMIA研讨归入5179例经过非侵入性查看存在中重度心肌缺血的安稳缺血性心脏病患者,随机分为惯例介入医治与单纯最佳药物医治。

随访3.3年发现,两组间首要复合结尾事情发生率无明显差异5。在此研讨中,PCI与改进日子质量、削减心绞痛症状和下降自发心肌梗死的发生率相关。可是,该研讨存在一个重要的局限性是28%的保存医治组穿插至侵入医治组,这或许会影响到已报导的成果,处理后的成果没有发布。

STICH研讨旨在点评有无存活心肌对承受外科手术血运重建的患者预后影响6。该研讨归入601例EF<35%且进行存活心肌点评的患者,随访10.4年,但未能证明心肌存活与否对承受血运重建手术的患者生计获益有影响。

REVIVED试验现在正在研讨PCI在改进心力衰竭患者预后方面的安全性和有用性。

患者与病变分型

左骨干和三支血管病变

2018年ESC攻略对杂乱冠心病和糖尿病兼并杂乱血管病变患者进行优化血运重建战略进行了评论:糖尿病兼并三支血管病变患者首选CABG,关于SYNTAX评分<22者PCI为IIb引荐,SYNTAX评分>22分者不引荐PCI7。

这些引荐与FREEDOM研讨成果相符,该研讨归入1900例糖尿病兼并多支血管病变患者,随机分组外科搭桥组和PCI组,随访8年成果显现PCI逝世率24.3%明显高于CABG组18.3%8。

相反地,SYNTAX扩展生计研讨归入1689例左骨干或三支血管病变患者,随访10年,PCI组和CABG组全因逝世率无明显差异,而亚组剖析显现,三支血管病变患者PCI组逝世率高于CABG组,而在左骨干组两组间逝世率无差异。相反的,在糖尿病亚组两种医治战略全因逝世率差异无统计学含义9。

两个试验均存在局限性:在PCI组均运用的是第一代DES,与现在实践运用不符,且研讨结尾为全因逝世而不是以患者为导向的心血管逝世。

EXCEL研讨战胜了这些局限性,在该研讨中归入1905例左骨干病变且SYNTAX评分≤32分患者,随机分为PCI植入第二代DES组或CABG组10。在PCI组77.2%运用IVUS11。随访5年两组复合结尾事情全因逝世率、心肌梗死、卒中无统计学差异。PCI组30天不良事情发生率低于CABG组,30天至1年的时刻内,两组事情发生率无差异,可是术后1年至5年的时刻段里,PCI组首要结尾事情发生率明显高于CABG组。两组患者脑血管事情发生率类似,PCI组有较高的全因逝世率和缺血致再次血运重建率。

与SYNTAX研讨成果相同的是,在3年和5年的随访中,糖尿病和非糖尿病患者中两种医治战略的结局无差异10,12。

分叉病变

2019年,DK-CRUSH V研讨3年随访成果发布。

与1年随访成果类似,DK CRUSH组与必要时T支架组比较,具有较低的靶血管再次血运重建率、靶血管心肌梗死发生率和切当的或或许的支架内血栓发生率13。可是,DK CURSH技能具有必定的难度,需求较好的PCI技能和经历。考虑到这些要素,因而,DK-CRUSH V研讨很难在术者经历较少的中心施行。

欧洲分叉沙龙最近发布的第14个共同文件主张必要时运用T型支架技能医治分叉病变,并主张只要在病变解剖结构杂乱、难以进入侧支或侧支开口病变 5 mm和或兼并钙化时,才选用双支架战略14。在双支架战略的情况下,欧洲分叉沙龙主张运用Culotte术式或TAP技能,当考虑揉捏技能时,主张运用DK CRUSH术。

CTO病变

2019年,欧洲CTO沙龙发布了一份共同文件,总结现在的根据,评论CTO注册的习惯证,展现了CTO器械的前进,并供给关于CTO PCI训练的主张15。

根据ESC心肌血运重建攻略,结合随机对照研讨的成果,欧洲CTO沙龙主张:

在最佳药物医治后仍有症状的情况下应进行CTO再通;

关于无症状患者,主张进行缺血负荷点评,如果有根据标明缺血负荷添加,则主张进行CTO血运重建。

这些引荐与近期宣布的DECISION-CTO研讨成果共同16。

该研讨归入815例CTO患者,随机分为彻底血运重建和仅处理非CTO病变组,两组患者中只要25%为单支血管病变。随访4年发现,CTO PCI组和无CTO PCI组在逝世、心梗、卒中或血运重建的复合结尾及日子质量方面没有差异。

研讨标明,在多支血管病变中,在注册CTO病变之前应考虑非CTO病变的血运重建以及从头点评缺血程度和患者症状。该研讨局限性仍是本类研讨的固有缺点,存在较高的患者穿插率,即由开始的非PCI组转入CTO PCI组,终究因为患者招募太慢而提早停止了研讨。

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小血管病变和支架内再狭隘

小血管病变进行PCI医治时,首要不良心血管事情和支架内再狭隘引起的TLR发生率较高。

2019年发布BIO-RESORT亚组研讨,比照剖析了在小血管病变中运用超薄钴铬可降解聚合物涂层西罗莫司、超薄钴铬可降解聚合物涂层依维莫司支架或第二代的较厚的永久聚合物涂层佐他莫司支架的临床成果。

研讨显现:较厚的佐他莫司组比照超薄的西罗莫司组有较高的TLR发生率,而佐他莫司组与依维莫司组支架无统计学差异17。这些发现强调了DES年代支架厚度对小血管病变预后的影响,并且与曾经报导裸金属支架研讨的成果共同18。

支架内再狭隘是支架医治失利的最常见原因,ISR预后较差且有较高的TLR发生率,因而它的医治具有必定的挑战性。现在最有用的两种医治战略是药物涂层球囊血管成形术或DES置入19。

2019年发布的DAEDALUS研讨剖析了1976名ISR患者中,DES和DCB医治ISR方面的差异20。3年随访成果显现,与DES置入比较,紫杉醇涂层球囊血管成形术TLR的发生率更高。

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现存的和新式的介入器械

DES 和BVS

《ESC心肌血运重建攻略》引荐在临床实践中运用第二代DES7。COMFORTABLE-AMI后期随访研讨和血管内印象剖析进一步证明了与裸金属支架比较,DES在STEMI患者中的优越性。5年随访成果发现,与金属裸支架组比较,Biolimus支架组具有较低的靶血管心肌梗死和缺血致使的TLR 发生率21。

BIOSTEMI研讨比较超薄钴铬合金生物降解聚合物西罗莫司洗脱支架与耐久聚合物依维莫司洗脱支架医治STEMI的效果,归入1300例患者并随机分组,随访12个月成果显现,西罗莫司洗脱支架组靶病变失利的发生率低于依维莫司洗脱支架22。

与之相对,TALENT研讨在一切PCI患者中比照了超薄西罗莫司支架与耐久聚合物依维莫司洗脱支架的效果,两组间首要的复合结尾事情心源性逝世、靶血管驱动心肌梗死、临床提示的TLR无统计学差异23。

生物可吸收支架的引进战胜了DES的局限性,提高了远期效果。可是,这些器械在短期和中期随访中的事情发生率添加,引起了对其安全性的重视,现在不引荐惯例临床运用。

最近一项荟萃剖析比较了BVS和依维莫司洗脱支架的随机研讨成果,发现在5年的随访中,BVS的TLF发生率更高,首要归结于靶血管致心肌梗死和缺血致TLR24。另一阶段性剖析标明,在随访的0–3年内,Absorb BVS组的事情发生率更高。但在随访的3-5年期间,在开始3年没有经历过事情的患者中,两组之间的心源性逝世、靶血管心肌梗死、部分缺血性TLR和支架内血栓构成的发生率类似。

这些发现初次为生物可吸收支架不良事情的发生时刻供给了根据,并标明彻底吸收后的长时间事情发生率较低。

介入医治的辅佐器械

钙化病变介入医治并发症高,预后差。近年来,血管内碎石术已成为医治钙化病变的有用代替办法25。该技能选用半顺应性球囊,球囊导管的中心有摆放规整的小型碎石发射器,经过发射的声波压力波击碎血管内的钙化病变,且周围的纤维组织斑块不受其影响26。

DISRUPT CAD研讨是第一个体系点评IVL安全性和有用性的研讨。

该研讨归入了60例钙化严峻,长度≤32mm的患者。成果显现,该手术在一切病变均成功进行,立刻管腔取得为1.7mm,术后剩余狭隘为12.2%。随访6个月时总的MACE事情为8.3%,3例围手术期心梗和2例心源性逝世27。

DISRUPT CAD II研讨归入120例患者,研讨成果类似,院内MACE事情5.8%,30天MACE事情7.6%。48例患者术前运用OCT查看,其间47例术后再次OCT查看,成果显现IVL可使一处钙化呈现3.4±2.6个开裂,立刻管腔面积添加4.79±2.45mm2,完美支架胀大达102.8±30.6%28。

最近,Wilson等报导IVL可导致心室早搏和不同步起搏,但该研讨中未发现恶性心律失常事情29。

现在正在进行的DISRUPT CAD III研讨有望为IVL医治钙化病变的安全性和有用性供给进一步的根据。

辅佐药物医治

PCI患者抗血小板医治的战略和持续时刻一直是学者重视的范畴。

TWILIGHT试验规划评论高出血危险患者PCI术后双联抗血小板持续时刻30。该研讨归入7119名患者,随机分组为:双抗医治3个月改替格瑞洛单药医治组和双抗12个月医治组。

成果显现,短双抗医治组与持续DAPT比较,出血危险明显下降,而复合结尾逝世、心梗、卒中发生率两组间无差异。

可是,GLOBAL LEADERS研讨的最新过后剖析成果标明,关于杂乱PCI术后患者,与规范抗血小板医治战略比较,长时间单用替格瑞洛战略2年首要结尾逝世、心梗的发生率更低。值得注意的是,两组间出血危险无差异。

别的一项归入8项随机对照的14963名患者的研讨也标明,在低出血危险的患者中,且服用阿司匹林组明显高于安慰剂组。阿哌沙班组的逝世或住院份额低于华法林组,缺血事情类似。相反的,参加阿司匹林与否对这些结尾事情无影响。

ENTRUST-AF PCI研讨成果与此类似。该研讨归入1506例PCI后兼并房颤患者,点评依度沙班+P2Y12按捺剂的双联抗栓医治和VKA+DAPT安全性和有用性33。当选患者PCI术后45h随机分组,随访12个月,两组患者首要出血事情和临床相关非大出血事情无差异,且复合结尾事情无差异。

本年宣布的一项荟萃剖析随机比照PCI术后房颤患者双抗vs三联抗血小板医治的安全性和有用性,再次证明了上述发现,承受双联抗栓医治的患者出血危险下降,但支架内血栓的危险添加34。

侵入性确诊查看

冠脉生理查看

最近的研讨标明,血流储藏分数和包含瞬时无波速比在内的静息方针不只能够辅导血运重建,在点评PCI术后的终究成果和猜测预后方面也具有必定价值35,36。可是,在彻底充血的FFR和静息指数之间偶然存在纷歧致。

本年的几项研讨企图查验FFR和iwFR纷歧致的病变的生理特征确认何种病变类型和亚组FFR优于iwFR,反之亦然37,38。

DEFINE-FLAIR研讨的亚组剖析比较了左前降支病变患者在FFR或iwFR点评的基础上推延血管重建的预后。随访成果标明,iwFR组1年的事情发生率较低,首要归结于无计划再次血运重建39。与之相反,对糖尿病患者进行的一项研讨的过后剖析显现,FFR和iwFR组的预后没有差异;可是,iwFR组非致死性心肌梗死的发生率更高,并且与糖尿病之间存在明显相关性40。

在引进用于点评中心病变功用严峻程度的静态方针的一起,研讨者们也在尽力探究经过核算机办法对冠状动脉造影或侵入性成像数据进行后处理,以取得FFR。

2019年提出了两种新的核算衍生FFR的解决方案:一种是经过三维定量冠状动脉造影来取得血管几许形状并估量病变处的压力下降;另一种是处理OCT成像数据。后者能够结合形状学和生理学点评动脉粥样硬化病变和PCI术后的手术成果41,42。

这些解决方案的开始验证显现出杰出的成果;可是,在其广泛运用于临床范畴之前,需求进一步在更多患者中点评其效果。

血管内印象

多项累积根据现已证明血管内超声在辅导PCI中的价值。

本年宣布的一项归入4724名患者的荟萃剖析强调了IVUS辅导的预后获益。与血管造影辅导组比较,IVUS辅导组的MACE下降。1-5年阶段性随访研讨成果提示IVUS辅导PCI与长时间的临床获益相关44。

这些发现强调了IVUS在辅导血运重建预后的含义,并支撑其惯例运用,以优化手术成果和改进PCI术后的短期和长时间结局。

FFR现在被引荐用于辅导患有中度狭隘病变的缓慢冠状动脉综合征患者的血管重建。

FORZA研讨点评OCT辅导PCI的价值,该研讨归入350例中度狭隘患者随机分为OCT辅导和FFR辅导组45。OCT辅导组血运重建以最小管腔面积的cut off值辅导血运重建,而FFR≤0.8则进行血运重建。两组均运用OCT和FFR优化支架植入。随访13个月发现,OCT辅导的PCI进行更多的血管重建并且本钱较高,但两组之间的全因逝世、心肌梗死、靶血管重建的复合结尾没有差异。关于研讨的首要结尾,即MACE和严峻的心绞痛在随访13个月时,OCT辅导组略优于FFR辅导组。联合生理学和印象学辅导血运重建或许会战胜局限性,优化医治效果,改进冠心病患者预后。

2019年,欧洲经皮心血管介入学会发布了冠脉腔内印象学查看的临床运用专家共同。本共同强调了血管内成像的价值46。特别是OCT对冠状动脉造影无法检测到的罪犯病变辨认和对ACS患者进行个体化医治时的价值。一起,共同还强调了血管内印象在点评不明确的冠状动脉造影成果,检测栓塞事情和壁内血肿,点评由其他器官对血管外部压榨引起的病变方面的价值,并总结了其在辨认易损斑块和高危患者中效果的根据

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无创成像技能

无创成像技能在有症状的阻塞性CAD患者的确诊中具有重要的效果47。

MR-INFORM研讨显现,无创成像技能尤其是心脏磁共振成像不只可用于CAD的确诊也可用于辅导血运重建48。该研讨归入918例患者随机分为CMR辅导血运重建和FFR辅导血运重建,CMR辅导组具有较低的冠脉造影和PCI比率 。随访1年,两组首要结尾事情全因逝世、心梗、靶血管血运重建无明显差异。

该研讨是罕见的比较无创印象学和侵入性辅导PCI,研讨的局限性是事情发生率低于10%点评的事情率,因而,或许缺乏以检测两组之间的差异。

CROSS-AMI研讨取得了类似的成果,该研讨比较了冠脉造影与负荷超声心动图辅导STEMI患者非罪犯血管狭隘QCA>50%血运重建的差异49。该研讨因当选较慢,在当选77%患者后提早停止试验。作者报导冠脉造影辅导组有较高的非罪犯血管血运重建率,一年的随访发现,两组之间首要结尾事情心源性逝世、心梗、冠状动脉血运重建或因心衰再次入院没有明显差异。

但CROSS-AMI研讨的一个局限性是点评组间差异的才能缺乏。因而,有必要进一步研讨无创成像在辅导ACS患者血管重建中的价值。

易损斑块的检测

承受血运重建尤其是ACS患者在短期随访中事情发生率仍很高50。

跟着一些能够改进动脉粥样硬化斑块并按捺疾病的开展的新式药物的呈现,怎么辨认高危患者遭到重视。因为这些新式疗法本钱较高并且有必定的副效果和局限性,因而,精确的危险分层和高危患者的辨认有望为这些患者供给个体化医治以及活跃新药医治,以改进易损集体的预后51。

大规模前瞻性血管内成像研讨强调了IVUS在检测或许开展和引起事情的易损斑块,以及更精确地进行危险分层方面的价值。

2019年发布的Lipid-Rich Plaque和CLIMA研讨初次点评了近红外光谱-IVUS和OCT在检测易损斑块中的有用性52,53。

LRP研讨归入1563例疑似冠心病并进行了冠脉造影和PCI的患者,在非罪犯血管内均进行NIRS-IVUS查看。2年的随访中,发现脂质负荷添加患者的非罪犯MACE发生率高于无脂质斑块患者,max LCBI 4mm 400是2年MACE事情的独立猜测因子。该研讨为斑块成分对预后影响供给了根据,但因为IVUS不是完好剖析,仅限于4 mm段的maxLCBI,因而未能检测NIRS和IVUS在猜测事情中的协同价值。

CLIMA研讨是一个前瞻性、多中心研讨,研讨OCT下斑块特征对预后的含义53。研讨归入1003例行冠脉造影患者,选用OCT查看未行PCI的LAD近段病变。该研讨发现最小管腔面积<3.5 mm2,脂质弧>180°,纤维帽厚度<75μm,以及巨噬细胞累积是心源性逝世和靶血管段心肌梗死的独立猜测因子。具有上述一切斑块特征患者的事情发生率高于其他患者。

冠脉印象开展

总结这些研讨的成果并结合曾经的研讨发现,斑块特征好像在病变和患者水平供给了有用的预后信息,可是在猜测事情方面的精确性有限。

在曩昔几年,现已引进几种办法以增强点评斑块特征的有用性,且尽力研制混合多模态血管内成像导管,以对斑块形状和生物学进行全面点评。

2019年,初次在人体内运用组合式IVUS-OCT导管54。

此外,2019年初次在人体内运用偏振灵敏OCT成像体系,有望更好地描绘斑块特征,并对其成分进行更具体的点评55。

近期还有两份陈述研讨了衰减补偿技能的效果。衰减补偿技能是一种后处理办法,好像能够增强OCT成像深度,并能更精确地点评严峻病变段的斑块负荷56,57。这些陈述强调了这种办法在点评严峻病变段原位血管斑块面积方面的潜力,但也因支架段成像伪影,表现这种技能的严重局限性。

越来越多的根据显现部分血流动力学对动脉粥样硬化疾病开展和不安稳的影响。

2019年IBIS-4剖析显现,运用核算流体动力学剖析预算的切应力散布在猜测动脉粥样硬化疾病的开展和斑块形状改变方面具有附加价值,而PROSPECT研讨标明,经过处理虚拟组织学IVUS图画预算斑块应力,能够更精确地辨认将来会引起事情的病变58,59。认识到部分血流动力学对原位血管和支架段动脉粥样硬化开展的重要性,发布的专家共同中描绘了现有办法以及其对研讨和未降临床实践的价值60。

定论

2019年宣布的研讨对不同医治战略,新式或现有设备的效果以及冠脉生理学或血管内成像在PCI中的价值进行了研讨,丰厚了咱们的了解并改进了阻塞性CAD患者的医治。

STEMI患者应活跃医治,以彻底血管重建为方针。相反,关于没有临床根据证明存在急性缺血的院外心脏骤停患者,开始的保存医治好像与前期的侵入性医治相同有用。

有力的根据强调了DES的短期和长时间效果,而冠状动脉生理学的开展和根据图画的FFR核算办法的开展有望扩展其在辅导血运重建中的运用。

越来越多的数据强调了血管内成像在辅导PCI和点评病变病理方面的预后获益,而血管内成像和核算模型方面的开展有望更好地猜测易损病变和有危险的患者,这些患者将获益于针对斑块演化的新疗法。

这些开展有望经过个性化药物医治和侵入战略改进冠心病患者的手术结局和长时间预后。

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